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    感染控制视野下的医疗建筑设计再思考

    ■中国中元国际工程有限公司 杨宝


    岁末年初,一场突如其来的新冠肺炎疫情笼罩荆楚大地,并迅速波及全国。疫情在给人民生命健康造成巨大威胁的同时,也引发了全社会对于疾病、健康、灾害应对的关注。每个与之相关的行业和个人都有责任对此进行反思。

    医院建筑是诊治疾病的关键场所,同时也是各种病毒滋生、疾病暴发的重点防控场所。医院感染暴发与防控的影响因素很多,医院建筑设计尤其是建筑布局设计是首要因素,对医院内的感染防控起着基础性的影响。本文将从感染暴发与控制和建筑设计的关系、感控视野下的医疗机构重点部门、重点部位设计等方面进行探讨与思考。

    感染暴发与控制的影响因素及其与建筑设计的关系

    医院感染暴发的原因根据原卫生部2006年颁布的《医院感染管理办法》,医院感染是指“住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括八院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染”;感染暴发是指“在医疗机构或其科室的患者中,短日寸间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。”

    近年来,医院感染暴发的报道层比不穷,见诸于各种媒体。本次新冠肺炎疫情防控期间,也出现了大量的医院感染暴发。根据相关信息,截至3月6日,共有超过3000名湖北省医务人员感染新冠肺炎,其中40%在医院感染,60%在社区感染,均为湖北省医护人员,均为非传染科医生。这属于典型的医院感染暴发(注1)。

    造成感染暴发的原因有很多。从客观因素来讲,医院是各类型患者集中的场所,自然而然地形成了致病微生物的高度聚集,另外,抗生素的滥用也对微生物变异起到了推波助澜的作用,各种变异、罕见的致病微生物也在医院频频出现。除了上述原因,管理不当、设计不当也是造成医院感染暴发的两个重要原因。

    感控视野下的建筑设计控制要点

    鉴于上述原因,对于医院建筑这样一个特殊场所,医疗管理的核心之一就是感染预防与控制(以下简称“感控”)。对医院来说,做好感控工作对于保障医疗质量和医疗安全具有重要意义(注2)。

    考虑到医院中不同部门的差异,《医疗机构门急诊医院感染管理规范》WS/T591-2018提出了重点关注并加强管理的14个科室(注3)。这些科室或部门,从建筑设计角度来讲,应当重点关注两大方面的内容,即建筑布局和场所通风。如果这两个基本问题处理不好,则极易形成感染。

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    图1 感染楼布局设计不当


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    图2 感染科门诊和儿科贴邻设置


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    图3 未设置隔离透析的血透中心

    首先是建筑布局。对于建筑布局,有着不同层次的控制要求:一是总图布局要考虑院感重点部门的位置关系,并且考虑所在地区的常年主导风向;二是科室内的布局和流程设计应严格遵循洁污分开的原则,诊疗区、污物处理区、医护办公生活区等不同区域应相对独立,布局合理;三是房间内的布局要考虑流程的合理性。以下,通过几个典型的案例来说明这个问题:案例1中,总图布局未考虑当地的常年主导风向,感染部门的位置设计不当,在流感高发季节,感染科的污染空气会流向普通门诊,极易形成普通患者和医务人员的感染隐患(图1)。案例2中,某医院改扩建工程,感染科的发热门诊入口和儿科人口距离过近,由于儿童属于易感人群,此布局会形成大的感染隐患(图2)。案例3中,某医院血透中心内部设计不当,未设计隔离透析区,且污物区和清洁区没有清晰界限,极易造成院内感染(图3)。

    其次是场所的通风。不仅是院感重点部门,包括诊室和病房等广大区域在内,房司内部的空气组织应达到通风良好的效果。根据原卫生部颁布的《医院空气净化管理规范(WS/T 368-2012),将通风作为医疗结构内空气净化的最重要、最基础的方法(其他还有空气洁净技术、消毒等多个措施和方法)。考虑到各方面因素,在医院建筑里除特殊区域外,在通风手段中,首推的还是自然通风,也就是根据季节、室外风力和气温的情况,适日寸进行通风。当自然通风条件受限时,可以考虑机械通风,也就是通过安装通风设备,利用风机、排风扇等设施的运转,产生动力使空气流动。该规范同时明确了对于不同类型场所所适用的机械通风类型。对于其他特殊重点部门,根据实际感染风险的不同,推荐采用不同的空气净化方法。以上内容对建筑设计具有重要而又现实的指导意义。

    然而,在实际建筑设计中,部分建筑设计却违背了上述原则,不顾及国内的实际情况,盲目照搬国外的布局设计,进而形成了感染易发的隐患。例如,某医院门诊区设计全部为内区,无自然通风(图4)。

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    图4 无自然通风的诊区设计

     

    解读防控新型冠状病毒指南对医疗机构建筑布局和设计的要求

    此次新冠肺炎暴发并快速蔓延,给各行各业带来了严重的冲击和巨大损失。2020年1月23日,国家卫健委颁布的《关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》(以下简称《指南》),从建筑布局方面对相关部门的管理也捉出了具体要求。

    《指南》所涉及到的建筑布局部分的要求,主要包括以下四点:一是对于发热门诊,强调其建筑布局和工作流程应符合《医院隔离技术规范》WST311-2009等有关要求,提出对于留观室或抢救室应加强通风,如使用机械通风,应当控制气流方向,由清洁侧流向污染侧;二是对于急诊,从管理上提出了落实预检分诊制度,引导发热患者至发热门诊就诊。另外,从建筑空间布局上提出了三点要求:首先是合理设置急诊隔离区域,用以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要;其次是诊疗区域应当保持良好的通风并定时清洁消毒;再次是采取设置等候区等有效措施,避免人群聚集;三是对于普通病区(房),提出了应当设置应急隔离隔离病房的要求,用于疑似或确诊患者的隔离与救治;四是对收治疑似或确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者的病区(房),要求建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》WST311-2009等有关要求。

    笔者认为,从建筑设计的角度来讲,上述要求主要体现在以下两个方面:一是再次突出强调医疗建筑设计除遵守《综合医院建筑设计规范》GB 51039-2014等国家标准外,还应满足《医院隔离规范》WST31 1-2009筹行业规范的相关要求;二是此次疫情所引发了对建筑布局设计的全新思考,如对急诊隔离区、诊疗区、等候区布局设计的新要求以及对病区(房)设置隔离病房的要求。从投资成本和建筑设计的角度来看,上述要求均不难实现,应该纳入综合医院建筑设计要求中,而且可以根据实际情况做出进一步的指导性要求,如隔离病房的位置应考虑将隔离患者的转诊流线与普通患者分开,避免出现交叉感染(图5)。

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    图5 病房区域设置隔离病房

    感控角度下医院重点部门及重点部位的设计要点与思考

    对于医疗建筑设计,除了满足《综合医院设计规范》GB 51039-2014等基本国家标准、规范的要求外,还应该从感控的角度,全面审视各部门、部位的设计细节,这样才能使建筑本身真正成为感控体系的第一堵“防火墙”。

    由于隔离患者造成感染风险的最大原因在于患者的流动,因此,在医院建筑设计中,从顶层设计上要尽可能考虑采用“中心制”,即以相关的器官与疾病为中心进行科室布局,同类型或相关疾病的门诊、轻型医技检查尽可能集中,以减少患者流动,减少不同类疾病患者的接触,降低整体交叉感染风险。

    门诊部感控设计要点与思考

    门诊部的设计,除了遵守《综合医院建筑设计规范》GB 51039-2014以及《医疗机构门急诊医院感染管理规范》WST591-2018等相关行业规范外,从感控角度,应重点关注以下内容:

    第一,门诊部的诊区布置要合理高效,要注意区分不同的病种,处理好不同诊区之间的相互位置关系。特别要注意部分门诊如呼吸科门诊中容易出现传染性疾病,注意区分有传染性的和无传染性的门诊布局;

    第二,儿科的设计要注重选址的安全性与便捷性,尽量和普通诊区分离设置,不仪包括出入口的分设,同时要注意和其他院感重点科室的位置关系;

    第三,关注院感要求高的科室门诊设计,如呼吸科。因为呼吸科所面对的呼吸道疾病传染性很强,容易引发交叉感染。从建筑设计层面要优化布局,使呼吸科的设置要尽量独立,如处于门诊区域的末端位置,自成一区,最好要能有相对独立的流线、楼梯等;

    第四,要注意区分普通诊区和隔离诊区。除了儿科设置隔离诊室外,可以考虑在呼吸、消化等门诊设置少量隔离诊室,用于分诊有困难或者特殊情况下患者的紧急处置;

    第五,口腔科的设计也应特别关注,复用器械的使用、消毒、存储、发放流线设计要合理,同时注意污物间的位置尽可能远离工作区和生活区。

    急诊部感控设计要点与思考

    急诊部的设计,除了要严格执行《综合医院建筑设计规范》GB  51039-2014、《急救中心建筑设计规范》GB/T50939-2013等国家标准外,还要落实《急诊科建设与管理指南》《医疗机构医院门急诊感染管理规范》WST-591-2018、《院前医疗急救管理办法》等相关行业规范要求,要重点关注以下问题:

    第一,合理设置护士站的位置,以便急诊的分诊与筛查。护士站的位置直接、醒目,便于进行分诊和缩短患者流线,也便于患者转诊到友热门诊(图6)。

    第二,合理考虑急诊科(中心)与相关科室的位置关系。一是要考虑与感染科的关系,要考虑到患者的分诊便利性,同时考虑两者间适当的距离;二是要重新审视急诊科(中心)与医技检查尤其是影像检查的关系。对于达到一定标准或规模的医院建筑,急诊科(中心)应有相对完备的医技检查功能,减少患者流动;对于条件不具备的医院建筑,要在设计中仔细考虑急诊科与大型医技检查特别是影像科、普放科、检验科等相关科室的位置关系。

    第三,急诊科(中心)的内部空间设计要能够有效应对各种突发事件,如患者的抢救、集中聚集患者的等候、就诊、处置等。

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    图6急诊科设计

    第四,急诊科(中心)设计要充分考虑院前急救的功能完备性。在建筑设计中,应考虑救护车能迅速停靠至急诊科抢救大厅入口及急诊手术入口,为患者抢救争取时间(图6)。

    医技部感控设计要点与思考

    医技部相关科室或部门的设计,从感控的角度讲,其重点有以下几个方面:

    一是尽量缩短患者流线。大型医技检查区要从全院区的角度考虑分区与布局的合理性。目前,在国家政策的支持下,很多新建医院的规模较大,住院部经常和门急诊医技区有不短的距离,为减少患者流动,可适当在住院部底层设置放射科分部,设置适量的用于住院患者检查常用的DR、×光机、超声、心电、乳腺钼靶等(图7)。

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    图7 住院部底部结合放射科分部

    二是在科室内部检查及治疗部分区分感染患者活动区和普通患者活动区。对于大型医技检查区,从设计层面要考虑隔离患者的使用,可以适当考虑传染疾病患者的进出通道以及设置隔离等候区等。

    三是对感控重点部门设计要合理。例如,对于内镜检查中心要严格区分呼吸道内镜检查区和非呼吸道内镜检查区。一些医院由于管理的需要,集中设置内镜中心,考虑到呼吸道内镜检查的感染风险远高于消化道及其他部位内镜检查,因此,需要将呼吸道内镜检查的区域严格和其他区域分开。对于血透中心,要区分普通患者透析医和隔离透析区。隔离透析区的设置是非常必要的,无论是否收治阳性透析患者,均需要设置隔离透析区,这是考虑到普通透析患者中在流感季有可能患有呼吸道传染疾病的需要(图8)。

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    图8 带隔离区的透析中心

    对于手术和CU部分,负压区的设计除了要满足规范的基本要求外,还要考虑感染患者的流线。对于隔离患者进出手术室或者ICU的交通方式应充分进行论证,建议负压ICU和负压手术室要处在公共区远端、手术区前端,同时能够联系污物走道。考虑到负压手术室使用的频率不高,建议设置为正负压切换手术室。对于产房,设计中要注意设置隔离产房,同理,隔离产房的设计要充分考虑到普通孕产妇、隔离孕产妇的流线关系,从流线设计上尽量设置相对独立的隔离孕产妇流线(图9)。

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    图9 带隔离区的产房

    结语

    医院建筑的设计是一项十分复杂的工作,结合感控的建筑设计,虽然只是医院建筑设计的一小部分内容,但是由于医院本身是治病救人的场所,就必须通过合理的设计达到感控的要求,对控制院内感染起到积极的作用。只有设计出布局合理、流程科学、流线清晰的医院建筑,才能满足医院为广大人民群众提供健康服务的基本要求。

     

    注:1.数据来源为3月6日国新办在湖北省武汉市召开的新闻发布会。

    2.院感控制是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求,具有“底线性”“强制性”。参见《医疗机构门急诊医院感染管理规范》(WS/T591-2018)。

    3.根据《医疗机构门急诊医院感染管理规范》(WS/T591-2018),重点关注并加强管理的科室包括新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官(骨髓)移植病房、血液透析中心(室)、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室。